KOPERASI JABATAN UKUR DAN PEMETAAN MALAYSIA BERHAD
(BIL. DAFTAR22/1/26/43)

BORANG PERMOHONAN PINJAMAN MOTOSIKAL / ALAT-ALAT ELEKTRIK / PERABUT / KEGUNAAN PERSENDIRIAN (INSURAN KERETA MOTOR DAN CUKAI JALAN)


Alamat Pejabat :
Diluluskan / Tidak Diluluskan

Pengerusi
Tarikh :
( Diisi oleh pemohon )
  1. Saya memohon untuk menyertai *Skim Pembelian Motosikal / Alat-alat Elektrik / Perabut / Kegunaan Persendirian (Insuran Kereta Motor dan Cukai Jalan) dengan harga RM (Sebutharga / Inbois pembelian hendaklah disertakan).

  2. Saya berjanji akan menbayar balik dalam masa bulan dan saya membenarkan Ketua Jabatan saya memotong gaji saya sebanyak RM mulai pada hingga bayaran balik pembelian tersebut selesai.

  3. Gaji penuh saya ialah sebanyak RM sebulan. No. Gaji (Sila sertakan salinan Penyata Gaji terbaru).

  4. Butir-butir / Jenis barang dibeli :-
    Butir-butir / Jenis barang
    Harga
    Butir-butir / Jenis barang
    Harga
    i.) RM : vi.) RM :
    ii.) RM : vii.) RM :
    iii.) RM : viii.) RM :
    iv.) RM : ix.) RM :
    v.) RM : x.) RM :

  5. Nama Syarikay / Penjual
    Pembekal / Pengedar

  6. Saya berikan jaminan penjamin dengan butir-butir dalam jadual A di bawah :-
    JADUAL (A) - JAMINAN PEMBAYARAN
    No. Ahli
    Nama Penuh
    (Mengikut Kad Pengenalan)
    No. Kad Pengenalan
    Tandatangan
    Pejabat
    Pendapatan Bulanan
    RM
    RM
    RM
    RM
    RM
    RM
Nota : Ahli perlu mengisikan nama barang-barang yang hendak dibeli dengan harganya sekali. Bagi Insuran dan Cukai Jalan sertakan salinan Insuran dan Cukai Jalan yang hendak diperbaharui itu.

   Tandatangan Pemohon :
Nama Penuh (Mengikut Kad Pengenalan) :

(DENGAN HURUF BESAR)
No. Kad Pengenalan :
No. Ahli :
* Potong yang tidak berkenaan
  SILA HANTARKAN BORANG
INI SEBELUM 10 HARIBULAN
Sila Lihat Disebelah Belakang